Formulir Permohonan Layanan - PTSP Kejaksaan Negeri

Formulir Permohonan Layanan PTSP

Lengkapi identitas pemohon dan rincian spesifik layanan yang diajukan ke Kejaksaan Negeri.

Pilih Jenis Layanan *

1. Data Diri Pemohon

Nama Lengkap Pemohon *

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

No. Telepon / WhatsApp *

Email Pemohon

Kapasitas Pemohon

Alamat Lengkap

2. Rincian Detail Spesifik Layanan: Perpanjangan Penahanan PERPANJANGAN_TAHANAN

Jenis Disabilitas

Kebutuhan Aksesibilitas

Nama Pendamping

Hubungan Pendamping

Butuh Penerjemah Bahasa Isyarat?

Rincian Layanan Yang Dibutuhkan

Kategori Pelayanan

Nama Orang Tua / Wali / Pendamping

Hubungan dengan Korban/Pemohon

Kontak HP Pendamping

Jenis Kebutuhan / Permasalahan

Tingkat Kerahasiaan

Nama Tersangka / Terdakwa

Nomor Perkara / SPDP

Nomor Surat Permohonan Penyidik

Instansi Penyidik

Jenis Penahanan

Tempat Penahanan

Tanggal Mulai Penahanan

Tanggal Berakhir Penahanan

Lama Perpanjangan (Hari)

Dasar Uraian Permohonan

Nama Tersangka

Nomor Perkara / PDM

Asal Instansi Penyidik

Nama Penyidik

Nama Jaksa Penerima (P-16A)

Tanggal & Waktu Penyerahan

Kondisi Kesehatan Tahanan

Daftar Dokumen Perkara

Daftar Barang Bukti

Nomor Surat Pengirim

Tanggal Surat

Asal Instansi Pengirim

Perihal Surat

Sifat Surat

Ringkasan Isi Surat

Nomor Perkara / PDM

Nomor Putusan PN / Inkrah

Nama Penerima Barang

NIK Penerima

Alamat Pengambilan

No. Telepon / WA

Rincian Barang Bukti

Kondisi Barang

Metode Pengambilan

Alamat Pengiriman (Jika pilih BAROS)

Jadwal Rencana Ambil / Kirim

Saluran Pengaduan

Pihak Yang Dilaporkan

Judul Pengaduan / Laporan

Uraian Kronologi Kejadian

Lokasi Kejadian

Tanggal Kejadian

Saluran Pengaduan

Identitas Dirahasiakan (Anonim)?

Pihak Yang Dilaporkan

Instansi / Jabatan Terlapor

Judul Laporan Pengaduan

Uraian Kronologi Peristiwa

Harapan Pelapor

Tahun Anggaran

Program

Kegiatan

Kode Akun MAK

Sumber Dana

Pagu Anggaran (Rp)

Nilai Pengajuan (Rp)

Uraian Rincian Kebutuhan

Periode Pembayaran

Jenis PNBP

Nama Wajib Bayar

Kode Billing MPN G2

Nilai Tagihan (Rp)

Nomor Transaksi (NTPN)

Nomor Paket PBJ

Nama Paket Pekerjaan

Tahun Anggaran

Nilai Pagu (Rp)

Nilai HPS (Rp)

Nama Penyedia / Vendor

NPWP Penyedia

Nama Produk Katalog

Harga Katalog (Rp)

Jumlah Unit (Qty)

Hasil Nilai Negosiasi (Rp)

Kategori Pemohon

Bentuk Bantuan Hukum

Judul Konsultasi Hukum

Uraian Permasalahan Hukum

Tingkat Urgensi

Media Konsultasi

Usulan Jadwal Konsultasi

Catatan Tambahan Permohonan